TUMOR WILM

BAB 1

PENDAHULUAN

1.1  Latar Belakang

Tumor (Neoplasma) adalah pertumbuhan baru jaringan yang tidak terkontrol dan progresif.Salah satu contoh tumor akibat genetik ini adalah tumor wilms, tumor wilms adalah tumor ginjal campuran ganas yang tumbuh dengan cepat, terbentuk dari unsur embrional, biasanya mengenai anak-anak sebelum usia lima tahun. Penyebabnya tidak diketahui, tetapi diduga melibatkan faktor genetik.  Tumor wilms berasal dari proliferasi patologik blastema metanefron. Biasanya pasien dibawa ke dokter oleh orang tuanya karena diketahui perutnya membucit ,ada benjolan di perut sebelah atas,atau diketahui kencing berdarah

Insidensi Tumor wilms menyebabkan neoplasma ginjal sebagian besar anak dan terjadi dengan frekuensi hampir sama pada kedua jenis kelamin dari semua ras, dengan indikasi tahunan 7,8 per juta anak yang berusia kurang dari 15 tahun. Gambaran tumor Wilms yang paling penting adalah kaitannya dengan anomaly congenital, yang paling umum adalah anomaly urogenotal (4,4%), hemihipertrofi (2,9%), dan aniridia sporadic (91,1%).

Jika secara klinis tumor masih berada dalam stadium dini dan ginjal di sebelah kontalateral normal,dilakukan nefrektomi radikal.pebedahan ini kadang kala diawali dengan pemberian sitostatika atau radiasi

1.2  Rumusan Masalah

1.2.1                  Bagaimana anatomi dari ginjal?

1.2.2                  Apa definisi dari tumor wilm?

1.2.3                  Apa etiologi dari tumor wilm?

1.2.4                  Bagaimana patofisiologi dari tumor wilm?

1.2.5                  Bagaimana WOC dari tumor wilm?

1.2.6                  Bagaimana manifestasi klinis dari tumor wilm?

1.2.7                  Bagaimana pemeriksaan diagnostik dari tumor wilm?

1.2.8                  Bagaimana penatalaksanaan medis dari tumor wilm?

1.2.9                  Bagaimana Komplikasi dari tumor wilm?

1.2.10              Bagaimana Asuhan Keperawatan dari tumor wilm?

1.3  Tujuan Umum

Agar mahasiswa dapat mengetahui konsep dasar dari penyakit tumor wilm  dan juga dapat mengetahui seperti apa sebenarnya tumor wilm serta mahasiswa dapat menerapkan asuhan keperawatan dengan riwayat pasien dengan tumor wilm

1.4  Tujuan Khusus

1.4.1             Agar dapat mengetahui anatomi dari ginjal

1.4.2             Agar dapat memahami dan mengerti definisi tumor wilm

1.4.3             Agardapat mengetahui penyebab (etiologi) dari tumor wilm

1.4.4             Agar dapat mengetahui Patofisiologi penyakit tumor wilm

1.4.5             Agar dapat memahami WOC dari tumor wilm

1.4.6             Agar dapat mengetahui manifestasi klinis dari tumor wilm

1.4.7             Agar dapat mengetahui pemeriksaan diagnostik dari tumor wilm

1.4.8             Agar dapat mengetahui penatalaksanaan medis dari tumor wilm

1.4.9             Agar dapat mengetahui komplikasi yang dapat disebabkan oleh tumor wilm

1.4.10         Agar dapat memahami proses asuhan keperawatan dari tumor wilm

1.5  Manfaat

Agar mahasiswa dapat menerapkan asuhan keperawatan dari tumor wilm dan juga dapat membantu masyarakat yang ada di sekitar. Dan juga supaya dapat memcegah penyakit tumor wilm dari sejak dini.

BAB 2

PEMBAHASAN

2.1 Anatomi Fisiologi Ginjal

Dalam keadaan normal, manusia memiliki 2 ginjal. setiap ginjal memiliki sebuah ureter, yang mengalirkan air kemih dari pelvis renalis (bagian ginjal yang merupakan pusat pengumpulan air kemih) ke dalam kandung kemih. Dari kandung kemih, air kemih mengalir melalui uretra, meninggalkan tubuh melalui penis (pria) dan vulva (wanita).

Anatomi ginjal

2.1.1 Makroskopis

Ginjal terletak dibagian belakang abdomen atas, dibelakang peritonium, didepan dua kosta terakhir dan tiga otot-otot besar (transversus abdominis, kuadratus lumborum dan psoas mayor). Ginjal pada orang dewasa penjangnya sampai 13 cm, lebarnya 6 cm dan berat kedua ginjal kurang dari 1% berat seluruh tubuh atau ginjal beratnya antara 120-150 gram.

Bentuknya seperti biji kacang, jumlahnya ada 2 buah yaitu kiri dan kanan, ginjal kiri lebih besar dari ginjal kanan dan pada umumnya ginjal laki-laki lebih panjang dari pada ginjal wanita. Ginjal dipertahankan dalam posisi tersebut oleh bantalan lemak yang tebal. Potongan longitudinal ginjal memperlihatkan dua daerah yang berbeda yaitu korteks dan medulla.

Medulla terbagi menjadi baji segitiga yang disebut piramid. Piramid-piramid tersebut dikelilingi oleh bagian korteks dan tersusun dari segmen-segmen tubulus dan duktus pengumpul nefron. Papila atau apeks dari tiap piramid membentuk duktus papilaris bellini yang terbentuk dari kesatuan bagian terminal dari banyak duktus pengumpul (Price,1995 : 773).

2.1.2 Mikroskopis

Tiap tubulus ginjal dan glumerulusnya membentuk satu kesatuan (nefron). Nefron adalah unit fungsional ginjal. Dalam setiap ginjal terdapat sekitar satu juta nefron. Setiap nefron terdiri dari kapsula bowman, tumbai kapiler glomerulus, tubulus kontortus proksimal, lengkung henle dan tubulus kontortus distal, yang mengosongkan diri keduktus pengumpul. (Price, 1995)

2.1.3 Vaskularisasi ginjal

Arteri renalis dicabangkan dari aorta abdominalis kira-kira setinggi vertebra lumbalis II. Vena renalis menyalurkan darah kedalam vena kavainferior yang terletak disebelah kanan garis tengah. Saat arteri renalis masuk kedalam hilus, arteri tersebut bercabang menjadi arteri interlobaris yang berjalan diantara piramid selanjutnya membentuk arteri arkuata kemudian membentuk arteriola interlobularis yang tersusun paralel dalam korteks. Arteri interlobularis ini kemudian membentuk arteriola aferen pada glomerulus (Price, 1995).

Glomeruli bersatu membentuk arteriola aferen yang kemudian bercabang membentuk sistem portal kapiler yang mengelilingi tubulus dan disebut kapiler peritubular. Darah yang mengalir melalui sistem portal ini akan dialirkan kedalam jalinan vena selanjutnya menuju vena interlobularis, vena arkuarta, vena interlobaris, dan vena renalis untuk akhirnya mencapai vena cava inferior. Ginjal dilalui oleh sekitar 1200 ml darah permenit suatu volume yang sama dengan 20-25% curah jantung (5000 ml/menit) lebih dari 90% darah yang masuk keginjal berada pada korteks sedangkan sisanya dialirkan ke medulla. Sifat khusus aliran darah ginjal adalah otoregulasi aliran darah melalui ginjal arteiol afferen mempunyai kapasitas intrinsik yang dapat merubah resistensinya sebagai respon terhadap perubahan tekanan darah arteri dengan demikian mempertahankan aliran darah ginjal dan filtrasi glomerulus tetap konstan ( Price, 1995).

2.1.4 Persarafan pada ginjal

Menurut Price (1995) “Ginjal mendapat persarafan dari nervus renalis (vasomotor), saraf ini berfungsi untuk mengatur jumlah darah yang masuk kedalam ginjal, saraf ini berjalan bersamaan dengan pembuluh darah yang masuk ke ginjal”.

2.1.5 Fisiologi Ginjal

fungsi ginjal adalah untuk:

a.       menyaring limbah metabolik

b.      menyaring kelebihan natrium dan air dari darah

c.       membantu membuang limbah metabolik serta natrium dan air yang berlebihan dari tubuh

d.      membantu mengatur tekanan darah

e.       membantu mengatur pembentukan sel darah.

Setiap ginjal terdiri dari sekitar 1 juta unit penyaring (nefron).
sebuah nefron merupakan suatu struktur yang menyerupai mangkuk dengan dinding yang berlubang (kapsula bowman), yang mengandung seberkas pembuluh darah (glomerulus). kapsula bowman dan glomerulus membentuk korpuskulum renalis.

2.2 Definisi Tumor Wilm

2.2.1 Tumor ginjal

Tumor ginjal merupakan tumor urogenitalia nomer tiga terbanyak setelah tumor prostat dan tumor kandung kemih. Semakin meluasnya penggunakan USG abdomen sebagai salah satu pemeriksaan screening ( penyaring ) di berbagai klinik rawat jalan, makin banyak diketemukan kasus tumor ginjal yang masih dalam stadium awal.(Basuki, 2011)

2.2.2 Klasifikasi

Ginjal terdiri atas parenkim ginjal dan sistem saluran ginjal, yaitu sistem pelvikalises. Kedua bagian ginjal itu bisa terserang tumor jinak maupun tumor ganas, dengan gambaran klinik dan prognosis yang berbeda-beda.

Tumor ginjal dapat berasal dari tumor primer di ginjal ataupun merupkan tumor sekunder yang berasal dari metastasis keganasan di tempat lain. Tumor ginjal primer dapat mengenai parenkim ginjal ataupun mengenai sistem saluran ginjal. Selain tumor ganas, beberapa tumor jinak dapat mengenai ginjal. .(Basuki, 2011)

 

2.2.3 Nefroblastoma

adalah tumor ginjal yang banyak menyerang anak berusia kurang dari 10 tahun,dan paling sering dijumpai pada umur 3,5 tahun.tumor ini merupakan tumor urogenitalia yang paling banyak menyerang anak-anak.kurang lebih 10% tumor ini menyerang kedua ginjal secara bersamaan.(Basuki,2011)

Nefroblastoma sering dikenal dengan nama tumor wilm atau karsinoma sel embrional. tumor wilm sering diikuti dengan kelainan bawaan berupa anridia, hemihipertrofi, dan anomaly organ urogenitalia

 

Tumor bisa tumbuh cukup besar, tetapi biasanya tetap berada dalam kapsulnya. Tumor bisa menyebar ke bagian tubuh lainnya. Wilms tumor ditemukan pada 1 diantara 200.000 – 250.000 anak – anak. Biasanya umur rata – rata terjangkit kanker ini antara 3 – 5 tahun baik laki – laki maupun perempuan.

Tumor Wilms jarang disebabkan karena faktor keturunan. Kurang dari 2% terjangkit karena faktor keturunan. Kebanyakan kasus terjadi secara sporadis dan merupakan hasil dari mutasi genetik yang mempengaruhi perkembangan sel – sel di ginjal.

Sejumlah kecil pasien dengan tumor wilms mempunyai satu dari tiga sindrom genetik termasuk yang berikut :

1. WAGR Syndrome

WAGR syndrome terdiri dari empat penyakit yang menyertai, termasuk Wilm’s Tumor, Aniridia, malformasi genitourinaria, Retardasi mental. Hal ini disebabkan karena hilang atau tidak aktifnya gen penekan tumor yang disebut WT1 pada kromosom #11.

2.  Denys-Drash syndrome

Ditandai oleh gagal ginjal, malformasi genitourinaria dan tumor ganads (ovarium atau testis). Hal ini juga disebabkan karena hilang atau tidak aktifnya gen penekan tumor yang disebut WT1 pada kromosom #11.\

3.  Beckwith-Wiedemann syndrome

Ditandai dengan berat badan saat lahir berlebihan dan membesarnya hepar, lien, dan lidah; gula darah yang rendah pada periode neonatal, malformasi sekitar telinga, pertumbuhan badan asimetris, omphalocele dan tumor di hepar dan kelenjar adrenal. Ini terjadi karena overactive copy dari onkogen pada kromosom #11, yang disebut IGF2.

2.3 Etiologi Dari Tumor Wilm

Penyebabnya tidak diketahui, tetapi diduga melibatkan faktor genetik.  Tumor wilms berasal dari proliferasi patologik blastema metanefron akibat tidak adanya stimulasi yang normal dari duktus metanefron untuk menghasilkan tubuli dan glomeruli yang berdiferensiasi baik. Perkembangan blastema renalis untuk membentuk struktur ginjal terjadi pada umur kehamilan 8-34 minggu. Sehinga diperkirakan bahwa kemampuan blastema

 

primitif untuk merintis jalan ke arah pembentukan  Tumor wilms, apakah sebagai mutasi germinal atau somatik, itu terjadi pada usia kehamilan 8-34 minggu.

Sekitar 1,5% penderita mempunyai saudara atau anggota keluarga lain yang juga menderita Tumor wilms. Hampir semua kasus unilateral tidak bersifat keturunan yang berbeda dengan kasus Tumor bilateral. Sekitar 7-10% kasus Tumor wilms diturunkan secara autosomal dominan.(Basuki, 2011)

.

2.4 Patofisiologi Penyakit Tumor Wilm

Tumor wilms berasal dari proliferasi patologik blastema metanefron akibat tidak adanya stimulasi yang normal dari duktus metanefron untuk menghasilkan tubuli dan glomeruli yang berdiferensiasi baik. Gambaran anaplasia merupakan indikator penting dalam prognosis tumor Wilms. Gambaran anaplastik ditandai oleh pembesaran inti sel 2-3 kali lipat, hiperkromatisasi, dan gambaran mitosis yang abnormal

Tumor wilms muncul saat sel yang membentuk ginjal gagal berkembang dan malah menggandakan diri pada bentuknya yang primitif. Tumor wilms biasanya terlihat jelas pada anak usia 1-5 tahun. Massa seringkali mengubah ginjal dan memampatkan jaringan normal menjadi jaringan tipis. Tumor wilms berasal dari parenkim ginjal. Hal ini menyebabkan perdarahan sehingga saat buang air kecil mengandung darah. Disamping itu dapat disertai hipertensi karena tumor wilms dapat merangsang aktifitas renin.

Tumor berasal dari blastema metanefrik dan terdiri atas blastema, stroma, dan epitel. Kadang tidak tampak unsur epitel atau stroma. Pada sediaan makroskopik tampak sebagai tumor yang besar berwarna abu – abu dengan fokus perdarahan atau nekrosis.

Tumor berasal dari blastema metanefrik dan terdiri atas blatema,stroma,dan epitel.dari irisan bewarna abu-abu dan terdapat focus nekrosis atau perdarahan.secara histopatologik dibedakan 2 jenis nefroblatoma,yaitu favorable dan unfavorable.(Basuki, 2011)

2.4.1 Penyebaran

      Setelah melewati kapsul ginjal,tumon akan mengadakan invasi ke organ di sekitarnya dan menyebar secara limfogen melalui kelenjar limfe para aorta.penyebaran secara hematogen melalui vena renalis ke vena kava,kemudian mengadakan metastasis keparu (85%),hepar (10%),dan bahkan pada stadium lanjut menyebar ke ginjal kontralateral.(Basuki, 2011)

 2.4.2 Stadium

NWTS (nasional wilm’s tumor study) membagi tingkat penyebaran tumor ini (setelah dilakukan nefrektom) dalam 5 stadium (Basuki, 2011):

1.      Tumor terbatas pada ginjal dan dapat dieksisi sempurna

2.      Tumor meluas keluar ginjal dan dapat dieksisi sempurna,mungkin telah mengadakan penetrasi ke jaringan lemak perirenal,limfonudi para aorta ata ke vasa renalis

3.      Ada sisa sel tumor di abdomen yang mungkin berasal dari: biopsi atau rupture yang terjadi sebelum atau selama operasi

4.      Metastasis hematogen

5.      Tumo bilateral

Gambar stadium tumor wilm

2.5 Woc Dari Tumor Wilm (terlampir)

2.6 Manifestasi Klinis Dari Tumor Wilm

        Biasanya pasien dibawa ke dokter oleh orang tuanya karena diketahui perutnya membucit ,ada benjolan di perut sebelah atas,atau diketahui kencing berdarah.pada pemeriksaan kadang-kadang di dapatkan hipertensi,masa padat pada perut sebelah ata yang kadang-kaan telah melewati garis tengah dan sulit di gerakkan.pada pemeriksaan USG abdomen terdapat massa padat pada perut (retroperitoneal) sebelah atas.yang dalam hal ini harus dibedakan dengan neuroblastoma atau teratoma.(Basuki, 2011)

        Pemeriksaan IVU,tumor wilm menunjukkan  adanya distorsi sistem pelviklises atau mungkin  didapatkan ginjal non visualized,sedangkan pada neuroblastoma terjadi pendesakan sistem kaliks ginjal ke kaudo-lateral (Basuki, 2011)

Keluhan utama biasanya hanya benjolan perut, jarang dilaporkan adanya nyeri perut dan hematuria, nyeri perut dapat timbul bila terjadi invasi tumor yang menembus ginjal sedangkan hematuria terjadi karena invasi tumor yang menembus sistim pelveokalises. Demam dapat terjadi sebagai reaksi anafilaksis tubuh terdapat protein tumor dan gejala lain yang bisa muncul adalah :

a.       Malaise (merasa tidak enak badan)

b.      Nafsu makan berkurang

c.       Mual dan muntah

d.      Pertumbuhan berlebih pada salah satu sisi tubuh (hemihipertrofi)

Pada 15-20% kasus, terjadi hematuria (darah terdapat di dalam air kemih). Tumor Wilms bisa menyebabkan tekanan darah tinggi (hipertensi). Gambaran klinis lainnya berupa demam, penurunan berat badan, anemia, varikokel kiri (akibat obstruksi vena renalis kiri), dan hipertensi. Trombus tumor dapat meluas ke vena cava inferior dan jantung sehingga menimbulkan malfungsi jantung. Kadang-kadang, terjadi gejala akut abdomen akibat ruptur tumor setelah suatu trauma minor. Febris yng disebabkan karena nekrosis tumor atau terbebasnya zat pirogen endogen tumor. Nyeri yang terjadi akibat invasive tumor ke organ lain atau peregangan kapsula fibrosa ginjal

2.7 Pemeriksaan Diagnostik Dari Tumor Wilm

2.7. 1 Diagnosa Banding

Benjolan pada perut sebelah atas yang terdapat pada anak-anak dapat disebabkan oleh karena:(1) hidronefrosis atau kista ginjal yang kedua merupakan massa yang mempunyai konsisten kistus,(2) neuoblastoma biasanya keadaan pasien lebih buruk dan pada pemeiksaan  laboratorium,kadar VMA(vanyl madelic acid) dalam urine mengalami  peningkatan,dan (3)teratoma retroperitoneum.(Basuki, 2011)

2.7.2 Pemeriksaan Penunjang

a.       Pemeriksaan laboratorium tidak banyak membantu, hanya dapat ditemukan laju endap darah yang meninggi dan kadang kadang ditemukan hematuria. Bila kedua kelainan labolatorium ini ditemukan, maka prognosis diagnosa buruk

b.      Pada foto polos abdomen akan tampak masa jaringan lunak dan jarang ditemukan klasifikasi didalamnya

c.       Pemeriksaan pielografi intravena dapat memperlihatkan gambaran distori, penekanan dan pemanjangan susunan pelvis dan kalises.

d.      Dari pemeriksaan renoarteriogram didaptkan gambaran arteri yang memasuki masa tumor.

e.       Foto thoraks dibuat untuk mencari metastasi kedalam paru-paru.

2.8 Penatalaksanaan Medis Dari Tumor Wilm

Jika secara klinis tumor masih berada dalam stadium dini dan ginjal di sebelah kontalateral normal,dilakukan nefrektomi radikal.pebedahan ini kadang kala diawali dengan pemberian sitostatika atau radiasi.(Basuki, 2011)

1.      Sitostatik pemberian sitostatika dimulai sebelum pembedahan dan dilanjutkan beberapa seri setelah pembedahan dengan memberian hasil yang cukup bagus.sitostatika yang dipergunakan adalah kombinasi dari actinomisin D dengan vincristine. (Basuki, 2011)

2.      Radiasi Eksterna Tumor wilm memberikan respons yang cukup baik terhadap radioterapi (bersifat radiosensitif).radiasi di berikan sebelum atau setelah operasi dan kadang kala di berikan berselingan dengan sitostatika sebagai terapi sandwich. (Basuki, 2011)

Tindakan operasi merupakan tindakan untuk terapi sekaligus penentuan stadium tumor. Berdasarkan rekomendasi NWTSG, nefrektomi primer dikerjakan pada semua keadaan kecuali pada tumor unilateral yang unresectable, tumor bilateral dan tumor yang sudah berekstensi ke vena cava inferior di atas vena hepatika. Tumor yang unresectable dinilai intraoperatif. Diberikan kemoterapi seperti stadium III dan pengangkatan tumor dilakukan setelah 6 minggu. Pada tumor bilateral, dilakukan biopsi untuk menentukan jenis tumor dan diberikan kemoterapi biasanya dalam 8-10 minggu. Nefrektomi dilakukan pada kasus tumor bilateral jika diberikan sisa parenkim ginjal setelah reseksi tumor masih lebih dari 2/3. Hal penting dalam pembedahan meliputi insisi transperitoneal, eksplorasi ginjal kontralateral, dilakukan nefrektomi radikal, hindari tumpahan tumor, dan biopsi kelenjar getah bening yang dicurigai.

Terapi lanjutan dengan kemoterapi atau radioterapi tergantung pada hasil staging dan histologi (favourable atau non favourable) dari tumor. Berdasarkan NWTS-5 berikut algoritma pemberian kemoterapi dan radioterapi pada tumor Wilms. Nefrektomi parsial hanya dianjurkan pada pasien dengan tumor bilateral, solitary kidney, dan insufisiensi renal. Pada kasus tumor Wilms bilateral yang perlu dilakukan nefrektomi bilateral, transplantasi dilakukan setelah 1 tahun setelah selesai pemberian kemoterapi.

Keberhasilan penanganan tumor Wilms ditentukan dari hasil stratifikasi, registrasi, dan studi NWTSG. Survival bebas penyakit 95% untuk stadium I, dan kira-kira 80% untuk pasien secara keseluruhan. Prognosis buruk dijumpai pada pasien dengan metastasis ke kelenjar getah bening, paru-paru dan hepar.

2.10 Komplikasi Tumor Wilm

a.       Tumor Bilateral

b.      Ekstensi Intracaval dan atrium

c.       Tumor lokal yang lanjut

d.      Obstruksi usus halus

e.       Tumor maligna sekunder

BAB 3

Asuhan Keperawatan Dari Tumor Wilm

3.1  Pengkajian

a.       Identitas : Menanyakan nama, jenis kelamin ,alamat, nomor telepon yang bisa dihubungi

b.      Riwayat kesehatan sekarang

Klien mengeluh kencing berwarna seperti cucian daging, bengkak sekitar perut. Tidak nafsu makan, mual , muntah dan diare. Badan panas hanya sutu hari pertama sakit.

c.       Riwayat kesehatan dahulu

Apakah klien pernah mengeluh kelainan pada ginjal sebelumnya, atau gejala-gejala tumor wilms

d.      Riwayat kesehatan keluarga

Apakah ada riwayata keluarga klien pernah mengidap kanker atau tumor sebelumnya

e.       Pemeriksaan fisik

Melakukan pemeriksaan TTV klien, dan mengobservasi head to too dan yang harus di perhatikan adalah palpasi abdomen yang cermat dan pengukuran tekanan darah pada keempat ektremitas. Tumor dapat memproduksi renin atau menyebabkan kompresi vaskuler sehingga mengakibatkan hipertensi. Deskripsi yang rinci mengenai kelainan traktus urinarius dan adanya aniridia atau hemihipertrofi juga perlu dicari.

f.       Pemeriksaan penunjang

1.      Pemeriksaan laboratorium tidak banyak membantu, hanya dapat ditemukan laju endap darah yang meninggi dan kadang kadang ditemukan hematuria. Bila kedua kelainan labolatorium ini ditemukan, maka prognosis diagnosa buruk

2.      Pada foto polos abdomen akan tampak masa jaringan lunak dan jarang ditemukan klasifikasi didalamnya

3.      Pemeriksaan pielografi intravena dapat memperlihatkan gambaran distori, penekanan dan pemanjangan susunan pelvis dan kalises.

4.      Dari pemeriksaan renoarteriogram didaptkan gambaran arteri yang memasuki masa tumor. Foto thoraks dibuat untuk mencari metastasi kedalam paru-paru.

g.      Pengkajian pola sehari-hari

1.      Pola nutrisi dan metabolic

Suhu badan normal hanya panas hari pertama sakit. Dapat terjadi kelebihan beban sirkulasi karena adanya retensi natrium dan air, edema pada sekitar mata dan seluruh tubuh. Klien mudah mengalami infeksi karena adanya depresi sistem imun. Adanya mual , muntah dan  anoreksia  menyebabkan intake nutrisi yang tidak adekuat. BB meningkat karena adanya edema. Perlukaan pada kulit dapat terjadi karena uremia.

2.      Pola eliminasi

Eliminasi alvi tidak ada gangguan, eliminasi uri : gangguan pada glumerulus menyebakan sisa-sisa metabolisme tidak dapat diekskresi dan terjadi penyerapan kembali air dan natrium pada tubulus yang tidak mengalami gangguan yang menyebabkan oliguria sampai anuria ,proteinuri, hematuria.

3.      Pola Aktifitas dan latihan :

Pada Klien dengan kelemahan malaise, kelemahan otot dan kehilangan tonus karena adanya hiperkalemia. Dalam perawatan klien perlu istirahat karena adanya kelainan jantung dan dan tekanan darah mutlak selama 2 minggu dan mobilisasi duduk dimulai bila tekanan ddarah sudah normal selama 1 minggu. Adanya edema paru maka pada inspeksi terlihat retraksi dada, pengggunaan otot bantu napas, teraba , auskultasi terdengar rales dan krekels , pasien mengeluh sesak, frekuensi napas.

Kelebihan beban sirkulasi dapat menyebabkan pemmbesaran jantung (Dispnea, ortopnea dan pasien terlihat lemah), anemia dan hipertensi yang juga disebabkan oleh spasme pembuluh darah. Hipertensi yang menetap dapat menyebabkan gagal jantung. Hipertensi ensefalopati merupakan gejala serebrum karena hipertensi dengan gejala penglihatan kabur, pusing, muntah, dan kejang-kejang.

4.      Pola  tidur dan istirahat

Klien tidak dapat tidur terlentang karena sesak dan gatal karena adanya uremia. keletihan, kelemahan malaise, kelemahan otot dan kehilangan tonus

5.      Kognitif & perseptual

Peningkatan ureum darah menyebabkan kulit bersisik kasar dan rasa gatal. Gangguan penglihatan dapat terjadi apabila terjadi ensefalopati hipertensi. Hipertemi terjadi pada hari pertama sakit dan ditemukan bila ada infeksi karena inumnitas yang  menurun.

6.      Persepsi diri

Klien cemas dan takut karena urinenya berwarna merah dan edema dan perawatan yang lama. Anak berharap dapat sembuh kembali seperti semula

7.      Hubungan peran

Anak  tidak dibesuk oleh teman – temannya karena jauh dan lingkungan perawatan yang baru serta kondisi kritis menyebabkan anak banyak diam

3.2  Diagnosa Keperawatan 

3.2.1 Pre operasi:

a.    B1: Pola napas tidak efektif b.d metastase tumor ke paru-paru

b.    B2: Gangguan perfusi jaringan b.d anemia, gangguan pembentukan eritropoetin

c.    B3: Nyeri b.d peregangan kapsula ginjal

d.   B4: Gangguan eliminasi urine b.d hematuria

e.    B5: Nutrisi kurang dari kebutuhan b.d gangguan metabolisme di hati

f.     B6: Intoleransi aktivitas b.d kelemahan karena penurunan O₂ ke jaringan

3.2.2 Post Op

a.    Nyeri b.d trauma incisi pembedahan nefrektomi

b.    Resiko kekurangan volume cairan b.d pembatasan masukan cairan selama pre dan post operasi

c.    Resiko infeksi b.d port de entri bakteri pasca pembedahan

3.3  Rencana Keperawatan

3.3.1 Pre operasi:

a.      B1: Pola napas tidak efektif b.d metastase tumor ke paru-paru

Tujuan:

Pola pernafasan menjadi efektif setelah dilaksanakan tindakan perawatan  dalam 1 x 30 menit

Kriteria hasil:

1.      Respirasi 18 –24 x /menit

2.      Tidak ada tanda –tanda sianosis

3.      Pasien mengatakan sesak nafas berkurang / hilang

Intervensi	Rasional
Mandiri 1.      Tinggikan kepala dan bantu mengubah posisi	Duduk tinggi memungkinkan ekspansi paru dan memudahkan pernapasan
Heath Education 2.      Bantu pasien dalam napas dalam dan latihan batuk	Dapat meningkatkan pernapasan karena adanya obstruksi
Observasi 3.      Kaji frekuensi kedalaman pernapasan dan ekspansi dada 4.      Auskultasi bunyi napas dan catat adanya bunyi napas tambahan	Kedalaman pernapasan bervariasi tergantung derajat kegagalan napas Bunyi napas menurun bila jalan napas terdapat gangguan (obstruksi,perdarahan,kolaps)
Kolaborasi 5.      Berikan oksigen tambahan	Memaksimalkan bernapas dan menurunkan kerja napas

b.      B2: Gangguan perfusi jaringan b.d anemia, gangguan pembentukan eritropoetin

Tujuan: Dalam 1x24 jam, perfusi jaringan tubuh pasien membaik

Kriteria Hasil:

CRT <3 detik

Akral Hangat kering merah

Mukosa lembab

Tidak ada tanda tanda sianosis

Intervensi	Rasional
Mandiri 1.    Kaji daerah abdomen, dada dan punggung 2.    Kaji tanda-tanda vital	1.      mengetahui adanya pembengkakan, palpasi massa, edema, ekimosis, perdarahan atau ekstravasasi urine 2.       pengamatan tanda-tanda vital membantu memutuskan tindakan keperawatan yang tepat.
Health Education 1.      Anjurkan pasien untuk meningkatkan asupan cairan bila diindikasikan	1.      Peningkatan pemasukan cairan membantu pelancaran haluaran urine; menilai faal ginjal
Kolaborasi 1.      Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian cairan intra vena	1.      terapi intra vena berguna dalam memperbaiki tekanan darah dan perfusi ginjal
Observasi 1.      Monitor adanya hematuria	1.      hematuria mengidentifikasi perdarahan renal.

c.       B3: Nyeri b.d peregangan kapsula ginjal

Tujuan : Setelah dilakukan kperawatan selama 1x30 menit diharapkan nyeri pasien berkurang

Kriteria Hasil:

a.       Secara Subjektif pasien menyatakan nyerinya berkurang-hilang

b.      TTV pasien normal

TD: 120/80 mmhg, T: 36-37⁰C, RR: 16-20/menit, N: 60-100/menit

c.       Wajah pasien terlihat rileks tidak meringis

d.      Skala nyeri pasien 1-3

Intervensi	Rasional
Mandiri Memeberikan terapi panas untuk sendi-sendi          2.      Observasi nyeri dengan pendekatan PQRST	Panas mempunyai efek    meningkatkan sirkulasi, otot-otot     menjadi rileks dan menurunkan    kekakuan serta merangsang    endorphin 2.      Mengetahui tingkat nyeri dan     penyebarannya sehingga dapat    menentukan intervensi
Health Education 1.      Ajarkan teknik relaksasi untuk nafas dalam	1.      merelaksasikan otot-otot  sehingga nyeri berkurang
Observasi 1.      Observasi nyeri dengan pendekatan PQRST serta Perkembangan nyeri apakah menyebar ke area lain 2.      Observasi TTV pasien	. 1.      Mengetahui tingkat nyeri setelah diberikan beberapa intervensi 2.      Peningkatan TTV pasien menunjukkan reflek patologis terhadap nyeri
Kolaborasi 1.      Berikan analgetik sesuai terapi dokter.	1.      Analgetik efektif untuk    mengurangi dan mengatasi rasa nyeri

d.      B4: Gangguan eliminasi urine b.d hematuria

Tujuan: setelah dilakukan asuhan keperawatan 3 x 24 jam pasien dapat berkemih secara normal.

Kriteria Hasil :

Frekuensi urine psien normal

Urine normal 1200-1500cc

Tidak ada darah dalam urine

           

INTERVENSI	RASIONAL
Mandiri Dorong meningkatkan pemsasukan cairan	1.      Peningkatan hidrasi dapat membilasi bakteri, darah dan debris dan dapat membatu lewatnya batu
Health Education 1.       Awasi pemasukan dan pengeluaran dan karakteristik urin	1.Memberikan informasi tentang fungsi ginjal dan adnya komplikasi
Observasi 1.      Awasi pemeriksaan laboratorium ex. Elektrolit, BUN, kreatinin 2.      Observasi pola berkemih normal dan perhatikan variasi	1.      Peninggian BUN, Kreatinindan elektrolit mengindikasikan disfungsi ginjal. 2.      Kalkulus dapat menyebabkan eksitabilitas saraf yang menyebabkan sensasi kebutuhan berkemih segera.

e.       B5: Nutrisi kurang dari kebutuhan b.d gangguan metabolisme di hati

Tujuan :

Dalam 2x24 jam, Status nutrisi pasien dapat dipertahankan.

Kriteria :

- BB tidak mengalami penurunan

- Intake makanan dan cairan adekuat

- Nafsu makan meningkat/baik

INTERVENSI	RASIONAL
Mandiri 1.      Lakukan perawatan mulut sebelum dan sesudah makan 2.      Auskultasi bunyi usus 3.      Timbang berat badan sesuai indikasi	1.      Perawatan mulut dapat meningkatkan nafsu makan 2.      Penurunan atau hipoaktif bising usus menunjukkan motilitas gaster dan kostipasi yang berhubungan dengan pembatasan pemasukan cairan, pilihan makanan buruk, penurunan aktivitas dan hipoksemia 3.      Berguna untuk menetukan kebutuhan kalori, menyusun tujuan berat badan dan evaluasi keadekuatan rencana nutrisi.
Health Education 1.      Dorong klien untuk makan diet TKTP 2.      Anjurkan makan dalam prosi kecil dan sering 3.      Hindari makan yang mengandung gas.dan minuman karbonat	1.      Peningkatan pemenuhan kebutuhan dan kebutuhan pertahanan tubuh 2.      Pasien akan mendapat masukan makanan lebih banyak 3.      Dapat menghasilakan distensi abdomen yang menganggu nafas abdomen dan gerakan diagframa yang dapat meningkatan dispnea
Observasi 1.      Observasi intake dan output/8 jam. Jumlah makanan dikonsumsi tiap hari dan timbang BB tiap hari	1.      Mengidentifikasi adanya kemajuan/ penyimpanan dari tujuan yang diharapkan
Kolaborasi 1.      Kolaborasi dengan ahli gizi / nutrisi.	1.      Metode makan dan kebutuhan dengan upaya kalori didasarkan pada kebutuhan individu untuk memberikan nutrisi maksimal dengan upaya minimal pasien /penggunaan energi.

f.       B6: Intoleransi aktivitas b.d kelemahan karena penurunan O₂ ke jaringan

Tujuan: Dalam 3x24 jam, Pasien menunjukkan peningkatan aktivitas

Kriteria Hasil:

1.      Pasien dapat memeragakan program hemat energi

2.      Pasien dapat beristirahat dengan nyaman

Intervensi	Rasional
Mandiri 1.      Beri waktu istirahat yang cukup 2.      Pertahankan terapi oksigen tambahan	1.      Meningkatkan daya tahan klien, mencegah kelelahan 2.      Mempertahankan, memperbaiki, dan meningkatkan konsentrasi oksigen darah
Observasi 1.      Kaji respons normal setelah aktivitas	1.      Respon abnormal meliputi nadi, tekanan darah, dan pernapasan yang meningkat
Health Education 1.      Jelaskan aktivitas dan faktor yang dapat meningkatkan kebutuhan oksigen 2.      Ajarkan program hemat energi	1.      Merokok, suhu ekstream, dan stress menyebabkan vasokonstriksi pembuluh darah dan meningkatkan beban jantung 2.      Mencegah penggunaan energy berlebihan

3.3.2 Post Op

a.      Nyeri b.d trauma incisi pembedahan nefrektomi

Tujuan : Setelah dilakukan kperawatan selama 1x30 menit diharapkan nyeri pasien berkurang

Kriteria Hasil:

e.       Secara Subjektif pasien menyatakan nyerinya berkurang-hilang

f.       TTV pasien normal

TD: 120/80 mmhg, T: 36-37⁰C, RR: 16-20/menit, N: 60-100/menit

g.      Wajah pasien terlihat rileks tidak meringis

h.      Skala nyeri pasien 1-3

Intervensi	Rasional
Mandiri Memeberikan terapi panas untuk sendi-sendi          4.      Observasi nyeri dengan pendekatan PQRST	Panas mempunyai efek    meningkatkan sirkulasi, otot-otot     menjadi rileks dan menurunkan    kekakuan serta merangsang    endorphin 4.      Mengetahui tingkat nyeri dan     penyebarannya sehingga dapat    menentukan intervensi
Health Education 2.      Ajarkan teknik relaksasi untuk nafas dalam	2.      merelaksasikan otot-otot  sehingga nyeri berkurang
Observasi 3.      Observasi nyeri dengan pendekatan PQRST serta Perkembangan nyeri apakah menyebar ke area lain 4.      Observasi TTV pasien	. 3.      Mengetahui tingkat nyeri setelah diberikan beberapa intervensi 4.      Peningkatan TTV pasien menunjukkan reflek patologis terhadap nyeri
Kolaborasi 2.      Berikan analgetik sesuai terapi dokter.	2.      Analgetik efektif untuk    mengurangi dan mengatasi rasa nyeri

b.      Resiko kekurangan volume cairan b.d pembatasan masukan cairan selama pre dan post operasi.

Tujuan: setelah dilakukan asuhan keperwatan selama 1 x 24 jam volume cairan pasien dapat seimbang 

KH:

Intake dan output seimbang

TTV normal

            TD: 120/80 MmHg, Nadi : 60 – 100x/menit, RR : 16 – 24, S: 36,5-37,5⁰C.

INTERVENSI	RASIONAL
Mandiri Berikan cairan IV Awasi pemasukan dan pengeluaran cairan	1.      Menggatikan kehilangan cairan dan natrium untuk mencegah dehidrasi 2.      Membandingkan keluaran aktual
Observasi Observasi tanda – tanda vital	3.      Indikator hidrasi dan kebutuhan intervensi
Health Education 4.      Dorong peningkatan pemasukan oral berdasarkan kebutuhann	4.      Pengurangan cadangan dan peningkatan resiko deihdrasi

c.       Resiko infeksi b.d port de entri bakteri pasca pembedahan

Tujuan: Dalam 2x24 jam, diharapkan tidak ada tanda-tanda infeksi pada luka post operasi

Kriteria hasil:

a.       Insisi kering dan penyembuhan mulai terjadi.

b.      TTV normal

c.       TD: 120/80 MmHg, Nadi : 60 – 100x/menit, RR : 16 – 24, S: 36,5-37,5⁰C.

                                               i.      TD: 120

                                             ii.      Leukosit normal 4000-11.000/mm³

                                           iii.      Tidak ada pus/nana

Intervensi	Rasional
Mandiri 1.    Kaji suhu tiap 4 jam 2.    Pertahankan tehnik  steril untuk mengganti balutan dan perawatan luka	1.      Peningkatan suhu menandakan adanya infeksi 2.      Menghindari infeksi silang.
Health Education 1.      Anjurkan klien untuk menghindari atau menyentuk insisi	1.      Menghindarkan infeksi.
Observasi 1.      Kaji dan laporkan tanda dan gejala infeksi luka (demam, kemerahan, bengkak, nyeri tekan dan pus)	1.      Mengintervensi tindakan selanjutnya

BAB 4

PENUTUP

1.1  Kesimpulan

Nefroblastoma adalah tumor ginjal yang banyak menyerang anak berusia kurang dari 10 tahun,dan paling sering dijumpai pada umur 3,5 tahun.tumor ini merupakan tumor urogenitalia yang paling banyak menyerang anak-anak.kurang lebih 10% tumor ini menyerang kedua ginjal secara bersamaan.(Basuki,2011)

Tumor wilms berasal dari proliferasi patologik blastema metanefron akibat tidak adanya stimulasi yang normal dari duktus metanefron. Biasanya pasien dibawa ke dokter oleh orang tuanya karena diketahui perutnya membucit ,ada benjolan di perut sebelah atas,atau diketahui kencing berdarah.

Tindakan operasi merupakan tindakan untuk terapi sekaligus penentuan stadium tumor. Berdasarkan rekomendasi NWTSG, nefrektomi primer dikerjakan pada semua keadaan kecuali pada tumor unilateral yang unresectable, tumor bilateral dan tumor yang sudah berekstensi ke vena cava inferior di atas vena hepatika

1.2  Saran

Setelah mempelajari makalah ini diharapkan mahasiswa dapat mengerti dan memahami pada sebenarnya penyakit spondilitis ankilosis itu dan dapat menjelaskan pada orang-orang ada di sekitarnya,dan juga dapat mengomentari isi dari makalah ini,mungkin dalam makalan ini terdapat kesalahan baik dari kata-kata maupun dari segi peraturan pembuatan makalah.

DAFTAR PUSTAKA

Grace, price a. 2007. At Glance ilmu bedah edisi 3. Airlangga: Jakarta

Purnomo, basuki b.2011.Dasar-dasar urologi.Saging Seto: Malang